DR. ERİŞ BİLALOĞLU : 10 Ekim Miting Anı Sağlık Hizmetleri

Paylaş

10 Ekim katliamının 6. ayını geride bırakıyoruz. Önemli bir “kırılma noktası” olarak da değerlendirilebilecek bu katliamla ilgili soruları gündemde tutmakta yarar var:

10 Ekim 2015 tarihinde Ankara’da Emek, Barış, Demokrasi mitingine yapılan ve katliamla sonuçlanan saldırının sonuçları bu ölçüde ağır olmayabilir miydi? Bu soruya yönelik yürütülen tartışmalardan ana beklentimiz (bu tür saldırıların bir daha yaşanmaması dileğiyle birlikte engellenemediğinde) ölü ve yaralı sayısını nasıl azaltabilir, daha az sağlık sorunuyla nasıl atlatabiliriz’dir.

İlk ve önemli adımın miting öncesinde sağlık hizmetleri başlığında yapılacak hazırlıklara bağlı olduğunu yazmıştık.

Ne yazık ki bugüne kadar yetkililerce yapılan (yazılı istenmesine rağmen de yapılmayan) açıklamalardan çıkan sonuç miting öncesi sağlık hizmetleri başlığında bir hazırlık yapılmadığına işaret etmektedir. Bu hazırlıksızlık doğal olarak mitingte yaşanan sağlık sorunlarına da istenen ve beklenen müdahalenin yapılamamasının önemli bir belirleyeni olmuştur.

Öncelikle Türk Tabipleri Birliği 10 Ekim Ankara Emek, Barış Demokrasi Mitingi saldırısı hekim tanıklıkları, uzman görüşleri, değerlendirmeler raporu ekinde yer alan bir değerlendirme/kayıt şablonunu yazının girişinde paylaşalım:

Ek-9: olağandışı durumlarda acil sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi

Utstein veri kayıt şablonu[1]

Olay bildirimi (kaynak: olay yeri tanıkları, Sağlık Bakanlığı-İl Sağlık Müdürlüğü [SB-İSM])

  1. Olayın oluş zamanı (saat.dakika)
  2. Olayın 112 KKM’ne bildirim zamanı (saat.dakika)

ODD olay yönetimi (kaynak: olay yeri tanıkları, Sağlık Bakanlığı- İl Sağlık Müdürlüğü [SB-İSM])

  1. Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müd. 112 ASH Şubesi ve Afet Şubesi olay yeri yönetim sistemi harekete geçirildi mi? (saat.dakika)
  2. Adli tıp birimleri / hizmetleri ne zaman bilgilendirildi ve harekete geçirildi (saat.dakika)
  3. Olay yerinde ilk yardım hizmetleri
    1. Kimler üstlendi?
    2. Olay yerinde sunulan ilk yardım hizmetlerinin uygunluğu (hastaneye nakledilen hastalara yapılmış olanlar üzerinden değerlendirme)
    3. Olay yerinde sağlık hizmetlerinin yönetimi ve koordinasyonu
      1. Kim üstlendi ve yönetti? Olay yerine ne zaman geldi (saat.dakika)
      2. SB-İSM adına kim yönetti? Olay yerine ne zaman geldi (saat.dakika)
      3. Olay yeri komuta sistemi var mıydı?

i. SB-İSM adına triyaj sorumlusu, acil müdahale sorumlusu, nakil sorumlusu, hastanelerle iletişim sorumlusu vb. kimlerdi? Olay yerine ne zaman geldi (saat.dakika)

  1. SB-İSM mobil komuta aracı getirdi mi? Olay yerine ne zaman geldi (saat.dakika)
  2. Olay yerine ilk acil yardım aracı ne zaman geldi?
  3. İlk gelen Acil yardım aracı (SB-İSM) neydi ve personel kimdi (dr, paramedik, ATT, yönetici…)?
  4. Olay yerine gelen temel yaşam desteği ambulansı sayısı nedir? (hekimsiz ve entübasyon, ilaç tedavisi yapılmayan ambulans) İlk araç ne zaman geldi?
  5. Olay yerine gelen ileri yaşam desteği ambulansı sayısı nedir? (hekimli ve entübasyon, ilaç tedavisi yapılan ambulans) İlk araç ne zaman geldi?

Olay yerinde triyaj ve acil sağlık hizmetleri (kaynak: olay yeri tanıkları, Sağlık Bakanlığı- İl Sağlık Müdürlüğü [SB-İSM])

  1. SB-İSM triyaj yaptı mı?
    1. Hangi triyaj sistemi kullanıldı?
    2. Triyaj ne zaman başladı? (saat.dakika)
    3. Olay yerindeki ilk yaralı ne zaman taşındı/ambulansa alındı? (saat.dakika)
    4. Olay yerindeki son yaralı ne zaman taşındı/ambulansa alındı? (saat.dakika)
    5. Triyaja göre “Acil/kırmızı” kategorideki hasta-yaralı sayısı/oranı nedir? Bu kategoride ilk hasta ne zaman taşındı/ambulansa alındı? (saat.dakika)
    6. Triyaja göre “Geciktirilebilir/sarı-yeşil” kategorideki hasta-yaralı sayısı/oranı nedir? Bu kategoride ilk hasta ne zaman taşındı/ambulansa alındı? (saat.dakika)
    7. Triyaja göre “ölmek üzere/siyah” kategorideki hasta-yaralı sayısı/oranı nedir?

i. Bu hasta-yaralılar için ne yapıldı? Üzerini örtme, korunaklı yerde muhafaza, başında görevli /gönüllü bulundurma vb.

ii. Bu kategoride ilk hasta ne zaman taşındı/cenaze aracı, nakil ambulansı, acil bakım ambulansına alındı? (saat.dakika)

  1. Son olay yeri ekibi ne zaman ayrıldı? (saat.dakika)
  2. Olay yerinde adli tıp ve olay yeri incelemeleri ne zaman başladı? (saat.dakika)

* 10 Ekim Rapor’u görüntülemek için tıklayın.

Ön kabulümüz o ki birden çok insanın aynı anda yaşamını/sağlığını tehdit eden bir durumla ilgili sağlık ekibinin olası eylem planları olmalıdır. Bu plan (güvenlik güçleriyle işbirliği içerisinde) olayın tanımlanması ve -etkeni de göz önüne alarak- sağlık ekiplerinin olay yerine ve/veya mümkün olan en yakınına yönlendirilmesi ile olay yerinde yapılacak müdahaleleri takiben yaralıları (ölüleri değil) herhangi bir sağlık kuruluşunda yığılma olmayacak yönlendirmeyle sağlık kuruluşlarına taşımak için önceden belirlenmiş (alternatifli) koridorun/yolların açılması/açık tutulmasını içermelidir.

Yine rapordan bir alıntıya yer verelim:

“Kitlesel yaralanmalar ve sağlık yardımı

Sağlık Bakanlığı’nın “Türkiye Hastane Afet Planı Eğitimleri” başlıklı eğitim programında yer alan “Kitlesel Yaralanmalar Ve Sağlık Yardımı” başlıklı dokümanda yaşanan bu tip olağan dışı durumlarda “genel tıbbi ilkeler aşağıdaki başlıklarda sıralanmaktadır [2]:

  • Olağandışı durumun olduğu bölgeden hastanelere kesintisiz bir tıbbi zincirin oluşturulması gereklidir.
  • Hafif, orta ve ağır yaralıları ayırmak, hastane ve sağlık kurumlarının hafif yaralılar tarafından hücuma uğramasını önlemek, ağır yaralıların gözden kaçırılıp bir yerde ölüme bırakılması olasılığını ortadan kaldırmak amaçlanır.
  • Tıbbi zincirin her basamağında zorunlu triaj ve ilkyardım uygulanması yapılmalıdır.
  • Ayakta kalan ve hizmet verebilecek olan hastanelerin il afet planları ve hastane afet planları doğrultusunda, günlük organizasyonlarının dışına çıkarak, yaralı sayısıyla paralel, tamamen ayrı bir çalışma biçimi içerisine girmesi gerekir.
  • Bütün kurtarma, ilkyardım ve transport operasyonları komutasının tek bir yöneticide olması gereklidir ve olayın çeşidine göre değişir.

Bu dokümanda “Alanda Yapılacaklar Nelerdir?” başlığında aşağıdakilere değinilmektedir:

1.İlk değerlendirme [3] ve ihtiyaçları belirleme,

2. Olay yeri güvenliğinin sağlanması

3. Müdahale ekibinin güvenliğinin sağlanması ve sürekli kontrolü,

4. Komuta Kontrol Merkezi’nin bilgilendirilmesi,

5. Olay Yeri Yönetimi’nin tesisi ve Olay Yeri Yönetimi’nin uygulanması,

6. Delillerin korunması.

Bu ilkeler yanında Olay Yeri Yönetimi ile ilgili olarak; olay yerine ilk ulaşan ekibin sorumlusunun Olay Yeri Yönetim Merkezi kurulana dek Olay Yeri Yönetimi’ni üstleneceği ve gerekli organizasyonu yapacağı belirtilmektedir.

Görüldüğü gibi, “olması gereken” olay yerinde bir tıbbi acil durum yönetimi faaliyeti yürütülmesidir. Patlama sonrası olay yeri ve civarında Sağlık Bakanlığı acil ve ilk yardım ekiplerinin herhangi bir olay yeri yönetim faaliyeti yürüttüğüne dair bir tanıklık ve gözlem yoktur. Bunun nedenlerinin ciddi biçimde sorgulanması gerekmektedir.”

Kuşkusuz bu tür olayların “özel atmosferi” içerisinde sağlık ekiplerinin önceki deneyimleri ve hazırlılık durumları sağlık yardımının niteliğini belirlemektedir. Yaşanmış bir olayın ardından yapılacak değerlendirme ve özellikle eleştirilerin bunu gözeterek yapılması beklenir. Ancak bir hazırlığın olmaması, yardım “sınırlı” olsa bile “önce zarar verme” ilkesine uymayıp zarar verici “işler” yapılması kabul edilemez. Ne yazık ki 10 Ekim’de olayın gerçekleşmesini takiben güvenlik güçlerince yaşatılanlar “önce zarar verme” ilkesine uymak bir yana yaralananların sağlığına zarar verildiğini göstermektedir.

“Uluslararası Kızılhaç Komitesi; “yaralıyı muayene edip yaşamsal risk oluşturan sorunları denetim altına almak, yaralıyı ısı, güneş, yağmur, rüzgâr vb maruz kalımlardan korumak, uygun pozisyonda dinlenmesini sağlayıp, olanaklı ise rehidrate etmek, psikolojik destek verip daha ileri bakım alana ya da yardım gereksinimi ortadan kalkana dek izlemek gerekir” demektedir. Yine Uluslararası Kızılhaç Komitesi sağlık çalışanlarına“gücünüz yettiğince hasta ve yaralılara ya da sağlık hizmetlerine yönelik misillemeleri engellemeye çalışın, sağlık hizmetleri etiğine aykırı ya da yasal olmayan emirlere itaat etmeyi reddedin”demektedir.”

Bu tür olaylarda güvenlik güçlerinin, hemen olay sonrası önceden belirlenmiş (alternatifli) koridorların sağlık ekiplerinin ulaşımı amaçlı açık tutulmasını sağlamak ve olay yerindekilerin/olay yerinin güvenliğini alması beklenir. Bu süreçte yine altın kural “önce zarar verme”dir. Bomba patlayan bir yerde yaralıların olduğu açıkken bölgeye gaz atılması hiçbir gerekçeyle kabul edilemez.

Sağlık Bakanlığı’nın gazla ilgili olarak, gazın sağlık etkilerine yönelik İçişleri Bakanlığı’nı bu açıdan çok önceden bilgilendirmesi, eğitmesi beklenir.

Uzun da olsa aktarmakta yarar var; çünkü uzman görüşleri şöyle demektedir:

“Kardiyoloji görüşü

  • Biber gazı özellikle kalp ve solunum yolu hastalıkları olanlarda veya yaralanması olan veya gözaltına alınmış kişilerde oksijen yetmezliğine bağlı boğulmaya (asfiksi) neden olabilmektedir. Yaralanan kişiler ya da gözaltına alınan kişilerin zorunlu pozisyon (“hobble position”) olarak adlandırılan bir halde bulunmaları bu riski arttırmaktadır. Yaralanan bir kişinin yaralanma derecesine ve türüne ayrıca bulunduğu vücut pozisyonunun solunum sıkıntısına yol açma düzeyine bağlı olarak biber gazı olumsuz etkileri şiddetlenmektedir.
  • Yapılan çeşitli bilimsel araştırmalara göre biber gazı solunum yollarında daralmaya yol açmaktadır. Bu durum astım krizine benzeyen solunum sıkıntısına yol açabildiği gibi nefes borusunun tamamen tıkanması (laringospazm) ve solunum durmasına da neden olabilmektedir. Ayrıca doğrudan akciğer dokusunda hasar (örn:kimyasal pnömonitis gibi), akciğer ödemi, kalp krizi ve kalpte ritim bozukluklarına, ani kan basıncı yüksekliğine ve inmeye de yol açabilmektedir.
  • (…) yapılan biber gazlı müdahalenin yaralıların tıbbi durumlarını kötüleştirme ihtimali yüksektir: “Yaralıların bulundukları zorunlu pozisyon sebebiyle, özellikle yatar durumda ve yüzü yere dönük pozisyonda iken, biber gazına maruz kalmaları yaralanmaları sebebiyle zaten içinde bulunabilecekleri solunum sıkıntısı durumunu çok daha ciddi ve derin hale getirmiş olma olasılığı yüksektir. Yaralılar bu zorunlu pozisyonda yüksek dozda biber gazına maruz kalmış olabilirler. Bu esnada nörolojik durumları da stabil olamayabilen, öksürük refleksi zayıflamış, hava yolları saldırıdan zaten zarar görmüş olan yaralıların içinde bulundukları kıpırtısız zorunlu supin pozisyon yüksek dozda biber gazı maruz kalımına uygun zemin oluşturması ve hayatı tehdit edebilen yan etkilerine açık bir ortam oluşturması (larinks spazmı, tahriş olmuş hava yollarında konstriksiyon, pulmoner ödem ve solunum arresti) açısından belirleyici olabilir. Kan kaybı nedeniyle hipovolemik şok eşiğinde veya şokta olan yaralılarda ventriküler fibrilasyon (kardiyak arrest, kalp durması) olasılığı yüksektir.   Bu durumda hızla kanama kontrolü yapılmalı ve kardiyopulmonerresüsitasyona (kalp-akciğer canlandırması, CPR) başlanmalıdır. Bu yapılmazsa yaralı yaşamını kaybeder veya gecikmiş CPR sonucu kalp çalışsa bile beyin ölümügerçekleşir. CPR işleminde ilk kural hava yolunun açık hale getirilmesidir. Bunun için yaralı sırtüstü yatırılır, çene yukarı kaldırılır, baş enseden desteklenerek arkaya itilir. Ardından dolaşımı sağlamak için göğüs kafesine bastırılarak kalp masajı ve duruma göre ağız-ağıza solunum yaptırılır. Yaralıların bulunduğu ortama yoğun biber gazı atılması, kan kaybından dolayı şoka eğilimli veya şokta olan yaralılarda solunum sıkıntısı yaratarak ventriküler fibrilasyon ve kalp durması tablosunun gelişmesini kolaylaştırır. Ortamda yoğun gaz bulunması, bu durumdaki yaralılara müdahale etme ve CPR uygulama durumunda olan sağlık görevlilerinin gaza maruz kalım nedeniyle görevlerini yerine getirmelerinin aksayacağı açıktır. CPR yapılamaması ya da gecikmesi ise yaralının yaşamını kaybetmesi veya kalbi çalışsa bile deserebre (kalıcı beyin hasarı) olması ile sonuçlanır.”

Göğüs hastalıkları görüşü

  • Göz yaşartan gazlarla ilgili tıbbi müdahalede “bireylerin bulaşmış alandan uzaklaştırılması ve temiz havalı alana taşınması ilk adımdır. Aerosilize gazlar havadan ağır olup, yere çökerler ve bu nedenle bilincini kaybetmiş, yerde yatan bireylerin yerden kaldırılması esastır” (…) yerde yatan yaralıların gaza yoğun olarak maruz kalmış olabileceği
  • Biber gazı müdahalesi alanda sağlık çalışanlarının acil yardım olanaklarını engellemiştir.
  • Tanık 10’un ifadelerine değinilerek “patlamadan sonra sara nöbeti geçirerek bilinç kaybı oluşan kadın hastaya resüsitasyon uyguladığında” yanıt alındığını ancak ancak tam o sırada sıkılan biber gazı sonrasında hastanın kusmaya başladığını ve öldüğünü,  bu durumda epilepsili bireyin aspirasyona bağlı olarak ölüp ölmediğinin ayırımı gerekmekte
  • Literatüre göre biber gazının solunması sonrası  “burunda yanma ve batma, göğüste baskı ve ağrı, boğaz ağrısı, sporadik nefes tutma, dispne, öksürük, hapşırma ve zorlu solunum gözlenir. Tükürük artışı ile ağızda ve tonsillerde ağrı ile birlikte yapışkan rinore gözlenir. Ajanla bulaşmış tükürüğü yutmak bulantı, kusma ve diareye yol açar. Israrlı öksürük öğürmeye yol açabilir”.
  • Olay yerinde polisin sadece OC etken maddeli biber gazı değil, gaz bombası formuyla CS de kullandığı düşünülmüştür. Biber gazının tıbbi etkileri çeşitli yayınlarda laringospasm, laringeal ve pulmoner ödem, kimyasal pnömonitis ve solunum durması, asfiksi sonucu ölüm, koroner arter hastalığı ve arrest, astım atağı, kardiyak şok ve konjestif kalp yetmezliği biçiminde raporlanmıştır. CS etken maddeli gazların ölüme yol açma nedenleri ise kalp yetmezliği, hepatoselüler hasar ve ölüm, ağır pnömoni tablosu, akut nekrotizanlaringotrakeobronşit gibi tanılarla rapor edilmiştir.
  • (…) 10 Ekim sürecinde ilk yardımın eyleme katılan ve bizzat kendileri de travmatize olmuş sağlık çalışanları tarafından yapıldığı ve tekrarla bu bireylere gaz sıkıldığı anlaşılmıştır. Bu sırada yerde yaralı olarak yardım bekleyen bireylerin de sıkılan gazdan etkilendiği ve yoğun gaz maruz kalımına bağlı olası ölüm tablolarının eklendiği anlaşılmıştır (Epilepsi hastasının kusması, ilk yardım gerekenlere uygulama yapılamaması).  Bu aşama polisin gaz kullanımıyla uzamış ve olasılıkla Sağlık Bakanlığı görevlileri de alana bu nedenle girememişlerdir. (…) Göz yaşartan gaz kullanımının ilk yardım yapan sağlıkçıları ve yaralıları etkilediği, sağlıkçıları ilk yardım yapmaktan alıkoyduğu, yaralılarda da kusma ve ağır solunumsal etkilenme gibi nedenlerle ek ölümlere yol açtığı düşünülmüştür.”
  • Patlama sonrası alanda göz yaşartıcı gazların kullanılmasına bağlanabilecek sağlık sonuçları aşağıdaki gibi özetlenmiştir:
    • Resüsitasyon gereken bireylere işlemin yapılamaması ve bu nedenle gerçekleşen kayıplar.
    • Aerosilize gazların yere çökme eğiliminin zaten yaralı olan ve yerde yatan mağdurları daha çok etkilemesi.
    • Literatürde belirtilen ve ek hastalıkları bulunanlarda göz yaşartan gaz uygulamasının daha sık ölüme yol açması durumu 10 Ekim’de daha belirgin şekilde ortaya çıkmış olabilir. Mağdurların büyük kısmının kanamalı ve bu nedenle şoka eğilimli olması zaten doku hipoksisi yaratmaktadır. Bu grupta gazın solunumsal ve diğer sistemik etkileri daha ağır seyretmektedir. Gene epilepsi nöbeti sonrası resüste edilip solunumu geri dönen, ancak gaz uygulaması sonrası kusan ve ölen bireyde bu durum kanıtlanmıştır.

Acil Tıp görüşü

(…) bu tür olaylarda ilk olarak “olay yeri güvenliğinin sağlanması” gerektiğini ve bunun da kolluk güçlerinin görevi olduğu, buradaki güvenlik kavramının çok yönlü ve “henüz patlamamış ya da patlatılmamış bir ya da birkaç bombayı, olası KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif, Nükleer) ajan sızıntılarını ve fiziksel mekân güvenliği ile adli unsurları içermekte” olduğu belirtilmekte ve olay yeri güvenliğinin sağlanmasının ikincil olaylardan korunma, yaralılara yapılacak müdahale sırasında olabilecek can kaybının artmasını önleme ve delillerin daha sağlıklı bir şekilde toplanmasını sağlama açısından önemli olduğu vurgulanmaktadır. Buna karşılık bu rapordaki tanıklık bildirimleri incelendiğinde polisin olay yerinde patlama sonrası müdahalesinin yaklaşık 10-15 dakika civarında yaralılara yapılan ilk ve hayati müdahalenin ertelenmesine ve kaosa neden olduğu ve “kullanılan gaz ve göz yaşartıcı ajanlarla doğrudan ya da dolaylı olarak ölümlerin artmasına katkıda bulunmuş olması” olasılığının da bulunduğu belirtilmektedir.

  • “Bu tür olaylardan sonra sağlık anlamında ilk yapılması gereken triajdır ve yetkili birisi olay yerine gelinceye kadar triajdan olay yerine gelen ilk ambulans ekibi sorumludur.(…) Eğer daha formel bir triaj yapılsa idi göreceli olarak önemsiz yaralanması olan ayaktan hastaların ağır yaralılarla aynı hastanelere değil de diğer hastanelere gitmesi sağlanabilir ve ağır yaralıların gittiği hastanelerde personel ve kaynak kullanımı başından düzenlenebilirdi. Bunun dışında alanda exitus[4] gerçekleşmiş olgular hastaneye getirilmeyebilirdi.”

TIKLAYIN – 10 EKİM RAPORU

Miting günü/anına yönelik sağlık hizmeti eksikliklerinin daha çok önceki hazırlıksızlığa bağlı olduğunu söyleyebiliriz. Bununla ilişkili olarak halen olay anını sağlık hizmeti açısından yöneten –önceden belirlenmiş- bir kriz sorumlusunun olup olmadığını, varsa olay sonrası sunduğu raporunu (da) bilmiyoruz. Kesin olarak bildiğimiz ve uzman görüşlerinden de açık olarak anlaşılan 10 Ekim’de güvenlik güçlerince gaz kullanılması (ki gaz talimatla kullanılıyor) birden fazla yaralının ölmesine sebebiyet vermiştir. Bunun adı da cinayettir! (EB/HK)


[1]Debacker, M., et al., Utstein-styletemplateforuniform data reporting of acutemedicalresponse in disasters. PLoScurrents, 2012. 4.

Eriş Bilaloğlu

1962 Ankara doğumlu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu (1986). 1990-1994 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya ihtisası. Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi’nde Biyokimya laboratuvarında uzman olarak çalışıyor. 1989 Ankara Tabip Odası ve Türk Tabipleri Birliği Pratisyen Hekim Komisyonu kurucusu. 1990-1992 TTB Merkez Konseyi üyesi. 1996-2002 TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri.

 bia
Paylaş

Yorum yapın

Please enter your comment!
Please enter your name here